Choroba dwubiegunowa (CHAD) – jak ją rozpoznać?

Choroba dwubiegunowa?

Wyobraź sobie, że Twoje życie jest ciągłą huśtawką nastrojów i poziomów energii.

Czujesz się zdołowany, niewyspany, nie masz chęci na żadne działania, a po pewnym czasie…

Sen staje się zbędny, czujesz jak wszystko przyśpiesza, a Ty gnasz ze swoimi pomysłami na przód – aż do chwili, gdy energia znowu Cię opuszcza i nie jesteś w stanie zrobić nic.

Brzmi abstrakcyjnie? Tak (w dużym uproszczeniu) może wyglądać życie osoby z chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD).

Zaburzenia nastroju – dwubiegunowe i pokrewne

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (CHAD), według psychiatrów, dzielą się na trzy główne kategorie:
1. Zaburzenie dwubiegunowe typu I
2. Zaburzenie dwubiegunowe typu II
3. Zaburzenie cyklotymiczne

Ponadto, do tej listy dołącza się także zaburzenia dwubiegunowe i pokrewne wywołane substancjami psychoaktywnymi i lekami, powstałe w wyniku choroby afektywnej lub nieokreślone inaczej.

Elementem łączącym wszystkie powyższe zaburzenia, jest występowanie w życiu osób zapadających na nie epizodów maniakalnych, depresyjnych i hipomaniakalnych:
1. W zaburzeniu dwubiegunowym typu I przeplatają się epizody maniakalne i depresyjne
2. W zaburzeniu dwubiegunowym typu II przeplatają się epizody hipomaniakalne i depresyjne
3. W zaburzeniu dwubiegunowym cyklotymicznym przeplatają się epizody maniakalne i depresyjne o łagodnym przebiegu.

Aby dobrze wyjaśnić diagnozowanie i leczenie choroby dwubiegunowej, a także opowiedzieć o jej charakterystycznych objawach, najpierw musimy dobrze zrozumieć czym są: epizod depresyjny, epizod maniakalny i epizod hipomaniakalny.

Epizod depresyjny

Epizod depresyjny kojarzy się z depresją – i słusznie.

Faktycznie, osoba przeżywająca ten epizod przeżywa depresję, z tego też powodu zaburzenie afektywne dwubiegunowe jest bardzo często mylnie diagnozowane jako depresja lub jest diagnozowane początkowo jako depresja, a następnie diagnoza jest „aktualizowana”.

Objawy i kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego:

1. Okres co najmniej 2 tygodni, podczas którego występuje obniżony nastrój, utrata zainteresowania oraz utrata odczuwania przyjemności
2. Osobie w epizodzie depresyjnym towarzyszy poczucie bezwartościowości i stałe poczucie winy, z rozmowy może wyniknąć, że czuje się „niewystarczająca”
3. Występuje zmiana standardowego poziomu apetytu (nadmierny apetyt lub jego utrata), a także co za tym idzie – zmiany masy ciała
4. Mogą pojawić się problemy ze snem (zarówno bezsenność lub nadmierna senność, problemy z zasypianiem, przebudzanie się nocą lub zbyt wczesne wybudzanie się i niemożność ponownego zaśnięcia)
5. Zauważalna jest zmniejszona energia – osoba może wydawać się ospała, rozleniwiona, zdemotywowana do nawet najprostszych działań (nie tylko do pracy czy nauki, ale także do prozaicznych codziennych działań, jak choćby zadbanie o własną higienę)
6. Występują trudności w myśleniu, koncentracji i podejmowaniu decyzji, skupienie myśli jest momentami niemożliwe do osiągnięcia
7. W niektórych przypadkach mogą także pojawić się myśli i plany samobójcze
8. Możliwe jest odczuwanie bólu cielesnego nie wynikającego z żadnej choroby fizjologicznej (najczęściej jest to ból głowy),
9. Występuje zwiększona drażliwość (np. często występujące uczucie gniewu lub płaczliwość)

Do stwierdzenia depresji (epizodu depresyjnego) konieczne jest potwierdzenie co najmniej 5 z powyższych 9 kryteriów oraz wymagane jest istnienie kryteriów nr 1 i 2.

Bezpłatny test na depresję

Epizod maniakalny

Potocznie „mania” może nam się kojarzyć z nieograniczonym i nadmiernym dążeniem do czegoś. Nazywamy kogoś „maniakiem”, gdy pochłania go coś na tyle, że zapomina o całym świecie.

Ten trop myślenia w zasadzie jest słuszny – epizody manii charakteryzują się ciągłym pędem za własnymi pomysłami i myślami.

Objawy i kryteria diagnostyczne epizodu maniakalnego:

1. Przez okres co najmniej 1 tygodnia, nastrój jest nienormalnie (nieadekwatnie do sytuacji) trwale podwyższony lub drażliwy – w przeciwieństwie do depresji, w której ogólna energia do życia jest obniżona, w epizodzie maniakalnym osoba działa najwyższych obrotach – nie oznacza to jednak koniecznie, że jej nastrój jest optymistyczny, może również działać pod wpływem silnie aktywizujących emocji negatywnych, takich jak gniew
2. Bardzo często w epizodzie maniakalnym osobie nagle rośnie samoocena, a także ma poczucie własnej wielkości i wyjątkowości
3. Zmniejsza się potrzeba snu mimo podwyższenia aktywności (w najbardziej skrajnych przypadkach, osoba będąca w epizodzie maniakalnym może wytrzymać nawet kilka dni bez snu, nie czując przy tym szczególnego zmęczenia)
4. Występuje ciągłe rozproszenie uwagi i pobudzenie psychoruchowe (objawia się na przykład poprzez niemożność usiedzenia spokojnie w jednym miejscu przez dłuższy czas lub skupienia myśli na jednym temacie)
5. Występuje angażowanie się w przyjemne czynności o wysokim potencjale bolesnych konsekwencji (na przykład: nieodpowiedzialny seks, sporty ekstremalne, nieodpowiedzialna jazda samochodem, imprezowanie, eksperymentowanie z substancjami psychoaktywnymi, rozrzutne zakupy)
6. Osoba w epizodzie manii może angażować się w zbyt wiele aktywności na raz (na przykład w dodatkowe projekty w szkole lub w pracy, podejmowanie nowych hobby)
7. Można zaobserwować zwiększoną towarzyskość (objawia się poprzez odnawianie starych znajomości, częste telefonowanie do bliskich i dalszych znajomych)

Hipomania

Przyrostek „hypo” oznacza „coś o mniejszym nasileniu” (na przykład hipoteza, to twierdzenie „o mniejszym nasileniu” niż sama „teza”, a hipotermia to „mniejsze nasilenie” ciepła, czyli niedostatek ciepła).

Hipomania to po prostu łagodniejsza „mania”, czyli epizod maniakalny o spokojniejszym przebiegu. Objawy i kryteria diagnostyczne hipomanii są bardzo podobne, ale „słabsze” niż w przypadku epizodu maniakalnego.

Objawy i kryteria diagnostyczne epizodu hipomaniakalnego:

1. Przez okres co najmniej 4 dni występuje podwyższony nastrój lub nadmierna drażliwość
2. Występują przynajmniej trzy z objawów charakterystycznych dla manii:

• zawyżona samoocena lub poczucie wielkości
• zmniejszona potrzeba snu
• rozbiegane myśli
• rozproszenie uwagi
• pobudzenie psychoruchowe
• nadmierne zaangażowanie w przyjemne czynności o wysokim
• potencjale bolesnych konsekwencji

Jak długo trwają poszczególne epizody choroby dwubiegunowej?

Jest to pytanie, na które trudno udzielić uniwersalnej odpowiedzi, bo jest to sprawa bardzo indywidualna.

Wedle badań naukowych występują średnio cztery epizody w ciągu 10 lat.

Warto także zaznaczyć, że przejście z epizodu depresyjnego na maniakalny lub hipomaniakalny może być bezpośrednie, ale może także między nimi wystąpić okres względnie normalnego zachowania i samopoczucia.

Około 5-15% osób z zaburzeniem dwubiegunowym typu I przeżywają cztery lub więcej epizodów w ciągu roku.

Wedle badań na długość epizodów w zaburzeniu dwubiegunowym może mieć wpływ zmiana w harmonogramie przebudzenia.

Taka sytuacja mogłaby wynikać na przykład ze zmiany strefy czasowej lub zmiany pracy, co wymagałoby nagłego przestawiania się na zasypianie i budzenie się o innych niż dotychczas porach.

Na przebieg epizodów wpływ może mieć także płeć.

Pierwszym epizodem u mężczyzn jest zazwyczaj epizod maniakalny. Natomiast pierwszy epizod u kobiet to częściej epizod dużej depresji.

U mężczyzn liczba epizodów maniakalnych jest równa lub większa niż liczba epizodów dużej depresji, natomiast u kobiet przeważają epizody dużej depresji.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń dwubiegunowych

Aby zdiagnozować którekolwiek z zaburzeń dwubiegunowych (ChAD), czyli również zdiagnozować epizod depresyjny, maniakalny lub hipomaniakalny obserwowane objawy muszą być widoczną zmianą w kontekście zwykłego zachowania danej osoby, a także muszą powodować problemy w normalnym codziennym funkcjonowaniu.

Z tego powodu bardzo często (szczególnie w przypadku osób niepełnoletnich) podczas diagnozy przeprowadza się wywiad także z bliskimi – to oni są w stanie najlepiej stwierdzić, czy obecne zachowanie danej osoby znacząco różni się od jej dotychczasowych zachowań.

Zaburzenie dwubiegunowe typu I – kryteria

1. Spełnione zostały kryteria przynajmniej jednego epizodu maniakalnego
2. Stanu osoby lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzeń ze spektrum schizofrenii i innymi zaburzeniami psychotycznymi

Zaburzenie dwubiegunowe typu II – kryteria

1. Stwierdzono co najmniej jeden epizod hipomaniakalny i co najmniej jeden epizod depresyjny
2. Nigdy nie wystąpił epizod maniakalny
3. Stanu osoby lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzeń ze spektrum schizofrenii i innymi zaburzeniami psychotycznymi
4. Istnieje widoczny negatywny wpływ objawów na codzienne funkcjonowanie osoby

Zaburzenie cyklotymiczne – kryteria

Zaburzenie cyklotymiczne jest postacią choroby afektywnej dwubiegunowej charakteryzującej się wyraźnymi epizodami objawów hipomaniakalnych (podwyższony nastrój i euforia) oraz objawami depresyjnymi.

1. Przewlekłe, zmienne zaburzenie nastroju obejmujące liczne okresy objawów hipomaniakalnych i liczne okresy objawów depresyjnych
2. Nie występuje epizod manii (objawy maniakalne są łagodniejsze) ani wielkiej depresji (a jedynie łagodnie objawy depresyjne, takie jak obniżenie nastroju)
3. Na przestrzeni dwóch lat (u dzieci jest to okres roku) odstęp między objawami depresyjnymi a maniakalnymi jest krótszy niż dwa miesiące
4. Zaburzenia nastroju nie wynikają z używania substancji (na przykład narkotyków lub leków) lub stanu medycznego (na przykład nadczynności tarczycy).
5. Istnieje widoczny negatywny wpływ objawów na codzienne funkcjonowanie osoby.

Odmiany choroby dwubiegunowej

Ponieważ kryteria diagnostyczne zaburzeń dwubiegunowych pozostawiają dużo miejsca na różnice indywidualne między pacjentami, podręcznik diagnostyczny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-V proponuje „specyfikatory” dzięki którym można dookreślić konkretną sytuację zaburzenia u osoby.

Poniżej lista obszarów, w których dokonuje się dookreślenia charakteru zaburzenia.

Nasilenie

• łagodny
• umiarkowany
• ciężki bez cech psychotycznych
• ciężki z cechami psychotycznymi

Nasilenie ocenia się jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie na podstawie liczby objawów, ich nasilenia oraz stopnia stresu i wpływu na funkcjonowanie pacjenta.

Łagodne epizody charakteryzują się występowaniem pięciu lub sześciu objawów depresyjnych oraz zdolnością do normalnego funkcjonowania przy niewielkim wysiłku ze strony osoby cierpiącej.

Z cechami psychotycznymi

Cechy psychotyczne ocenia się na podstawie występowania urojeń lub halucynacji (najczęściej słuchowych).

Urojenia mogą obejmować między innymi złudzenia winy (np. bycia odpowiedzialnym za chorobę u bliskiej osoby) albo złudzenia somatyczne, czyli dotyczące ciała (np. raka lub „gnijącego”ciała).

Kiedy dana osoba ma epizody maniakalne z cechami psychotycznymi, kolejne epizody maniakalne są bardziej narażone na cechy psychotyczne.

Z objawami katatonicznymi

Objawy katatoniczne są stwierdzane, jeśli występują przynajmniej dwa z poniższych objawów:

1. Unieruchomienie ruchowe, czego dowodem jest katalepsja (specyficzne zesztywnienie mięśni, połączone z zastyganiem postawy ciała)
2. Nadmierna aktywność ruchowa (pozornie bezcelowa i niezależna od bodźców zewnętrznych)
3. Skrajny negatywizm (zauważalny bezzasadny opór wobec wszystkich instrukcji lub utrzymanie sztywnej postawy przed próbami przeniesienia) lub mutyzm (brak kontaktu werbalnego)
4. „Dziwne” ruchy dobrowolne, na przykład dobrowolne przyjmowanie dziwnych, niewygodnych pozycji
5. Echolalia (niepotrzebne powtarzanie słów lub zwrotów wypowiedzianych przez inne osoby) lub echopraksja (powtarzanie zaobserwowanych ruchów wykonywanych przez inne osoby)

Z początkiem w okresie poporodowym

Stwierdzany, jeśli początek zaburzenia nastąpił w ciągu 4 tygodni od porodu.

W częściowej lub pełnej remisji

Remisją nazywamy moment cofnięcia objawów choroby.

Pełną remisję uznaje się po okresie co najmniej 2 miesięcy od ustąpienia objawów.

Częściową remisję diagnozuje się w dwóch przypadkach:

• Niektóre objawy są nadal obecne, ale pełne kryteria nie są już spełnione
• Nie występują już żadne znaczące objawy, ale okres remisji trwa mniej niż 2 miesiące

Z objawami melancholijnymi

Objawy melancholijne w przebiegu choroby dwubiegunowej stwierdza się na podstawie występowania poniższych objawów:

• Utrata przyjemności we wszystkich lub prawie we wszystkich czynnościach
• Brak reaktywności na przyjemne bodźce (osoba nie czuje się lepiej, nawet chwilowo, gdy przydarzy jej się coś dobrego)
• Obniżony nastrój
• Gorsze samopoczucie o poranku
• Przebudzanie się wcześnie rano (co najmniej 2 godziny przed docelowym czasem przebudzenia)
• Utrata masy ciała
• Nadmierne lub nieadekwatne poczucie winy

Z wzorem sezonowym

Wzór sezonowy w przebiegu choroby dwubiegunowej stwierdza się na podstawie występowania poniższych objawów:

• Występuje regularna zależność czasowa między wystąpieniem epizodów dużej depresji a określoną porą roku (np. regularne pojawianie się epizodu depresji jesienią lub zimą – nie obejmuje to przypadków, w których występuje wpływ sezonowych stresorów psychospołecznych, takich jak regularne bezrobocie każdej zimy)
• Pełne remisje (lub zmiana z depresji na manię lub hipomanię) występują w charakterystycznej porze roku (np. depresja znika wiosną)
• W ciągu ostatnich 2 lat miały miejsce dwa epizody dużej depresji, które pokazują tymczasowe relacje sezonowe, i nie wystąpiły niesezonowe epizody depresji w tym samym okresie
• Sezonowe epizody depresji przewyższają liczbę niesezonowych epizodów depresji

Z szybką zmianą faz

Stwierdzane, jeżeli występują co najmniej cztery epizody (depresyjny, maniakalny i hipomaniakalny) w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

Stwierdzenie zaburzenia dwubiegunowego ze szybką zmianą faz jest związane z gorszym rokowaniem.

Aż 60% osób z tym typem zburzenia doświadcza przewlekłych trudności interpersonalnych lub zawodowych.

Objawy psychotyczne mogą rozwinąć się po kilku dniach lub tygodniach w epizodzie maniakalnym.

Kto jest zagrożony chorobą dwubiegunową?

W ciągu całego życia choroba afektywna dwubiegunowa występuje u od 0,4% do 1,6% osób.

Kto zapada na to zaburzenie najczęściej?

• Średni wiek, w którym ludzie zapadają na chorobę dwubiegunową to 20 lat (zarówno dla kobiet i mężczyzn)
• Najbliżsi krewni osób chorych na zaburzenie dwubiegunowe są od kilku do kilkudziesięciu procent bardziej narażeni na zachorowanie (a także na zachorowanie na wczesnym etapie życia) – badania z udziałem bliźniąt jednojajowych wskazują na podłoże genetyczne choroby
• U kobiet z chorobą afektywną dwubiegunową, jest zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnych epizodów w bezpośrednim okresie po porodzie (niektóre kobiety mają swój pierwszy epizod choroby w okresie poporodowym)
• Zaburzenie afektywne dwubiegunowe jest zaburzeniem nawracającym – ponad 90% osób, które mają pojedynczy epizod maniakalny, przechodzi kolejne epizody

Leczenie choroby dwubiegunowej

Im wcześniej rozpocznie się leczenie choroby dwubiegunowej, tym lepsze daje to rokowania.

Gdy tylko nabierzesz podejrzenia, że być może objawia się u Ciebie lub Twojego bliskiego zaburzenie dwubiegunowe – najlepiej od razu skieruj swoje kroki do specjalisty.

Leczenie może pomóc w zarządzaniu wahaniami nastroju i radzeniu sobie z przykrymi objawami.

Znalezienie odpowiednich dla ciebie metod leczenia wymaga wytrwałości. Podobnie musisz wykazać się cierpliwością podczas nauki radzenia sobie z chorobą afektywną dwubiegunową i przewidywania wahań nastroju.

Dostępnych jest kilka metod leczenia, które mogą pomóc w radzeniu sobie z chorobą afektywną dwubiegunową. Należą do nich leki, psychoterapia i zmiany w stylu życia.

Farmakoterapia

Zazwyczaj rozpoznanie choroby dwubiegunowej przez psychiatrę pociąga za sobą wprowadzenie leczenia farmakologicznego.

Zalecane leki mogą obejmować:

• stabilizatory nastroju
• leki przeciwpsychotyczne
• lek przeciwdepresyjny
• leki przeciwlękowe

Pamiętaj, że należy przyjmować tylko leki, które przepisał specjalista, zgodnie z jego zaleceniami i pod jego kontrolą.

Więcej o stanach lękowych

Psychoterapia

Jak w każdym procesie leczenia, tak przy ChAD, kluczowe jest zrozumienie tego, co się dzieje z pacjentem. Służy temu przede wszystkim psychoedukacja.

Psychoedukacja jest rodzajem poradnictwa, które pomaga Tobie i Twoim bliskim zrozumieć zaburzenie.

Wiedza o chorobie afektywnej dwubiegunowej pomaga lepiej odnajdywać się i radzić sobie z tym zaburzeniem na codzień.

Dobre rezultaty przynosi również psychoterapia poznawczo-behawioralna.

Jest ona rodzajem terapii opartej na rozmowie i zmianie nieprzystosowawczych przekonań i zachowań.

Ty i terapeuta rozmawiacie o sposobach radzenia sobie z chorobą afektywną dwubiegunową. Terapeuta pomaga również wypracować nowe, bardziej odpowiednie zachowania. Pomoże Ci także zrozumieć swoje wcześniejsze wzorce myślenia.

Styl życia

Istnieje również kilka prostych kroków, które sam możesz podjąć już teraz, aby lepiej radzić sobie z chorobą afektywną dwubiegunową:

• Utrzymuj rutynę jedzenia i spania – postaraj się codziennie jeść, kłaść się spać i wstawać o podobnych porach
• Naucz się rozpoznawać u samego siebie (lub Twojego bliskiego cierpiącego na zaburzenie dwubiegunowe) zmiany nastroju
• Poproś przyjaciela lub krewnego o wsparcie w procesie terapii
• Zgłoś się do odpowiedniego specjalisty

Podsumowanie

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe jest przewlekłym zaburzeniem psychicznym obejmującym nastroje, które wahają się między wzlotami manii a upadkami depresji.

Epizod depresji jest momentem spadku energii i chęci do podejmowania działań, podczas gdy faza maniakalna zwykle obejmuje mieszankę drażliwości i gniewu, z euforią lub bez niej.

Choć zaburzenie afektywne dwubiegunowe jest w kategorii zaburzeń nastroju, mitem jest, że zaburzenie wpływa tylko na nastrój.

Wpływa również na poziom energii, osądy, pamięć, koncentrację, apetyt, sen, popęd seksualny i samoocenę.

Ponadto zaburzenie afektywne dwubiegunowe często wiąże się z lękiem, nadużywaniem substancji i innymi problemami.

Wszystko o nerwicy lękowej

Zaburzenie najczęściej rozpoczyna się na etapie wczesnej dorosłości (około 20 roku życia), ale może również wystąpić u dzieci i młodzieży. Błędna diagnoza jest niestety powszechna; zaburzenie, ze względu na jego kompleksowość i duże pole do różnic indywidualnych, jest bardzo łatwo pomylić z innymi zaburzeniami – od zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD), przez schizofrenię po zaburzenie osobowości typu borderline.

Choroba afektywna dwubiegunowa może siać spustoszenie w relacjach międzyludzkich.

Ale w połączeniu z odpowiednią opieką medyczną osoby cierpiące na chorobę afektywną dwubiegunową mogą nauczyć się umiejętności radzenia sobie i strategii, aby utrzymać swoje życie na właściwej drodze.

Wahania nastroju i nawroty choroby często można opóźnić lub im zapobiec za pomocą stabilizatora nastroju, samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami.

Psychoterapia jest ważnym elementem leczenia, szczególnie w radzeniu sobie z problemami związanymi z pracą i związkami, które mogą towarzyszyć zaburzeniu.

Jak możesz sobie pomóc

Źródła

• American Psychiatric Association (APA, 2013). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders. 5th Edition. Washington, DC.
• Bonsall Michael B., Geddes John R., Goodwin Guy M. and Holmes Emily A. 2015Bipolar disorder dynamics: affective instabilities, relaxation oscillations and noiseJ. R. Soc. Interface.122015067020150670.
• Ghaemi, S.N., Angst, J., Vohringer, P.A. et al. Clinical research diagnostic criteria for bipolar illness (CRDC-BP): rationale and validity. Int J Bipolar Disord 10, 23 (2022). https://doi.org/10.1186/s40345-022-00267-3
• D. Łojko , A.Suwalska, J. Rybakowski, Dwubiegunowe zaburzenia nastroju i zaburzenia depresyjne w klasy kacji DSM-5, „Psychiatria Polska” 2014
• Jain, R., Kong, A.M., Gillard, P. et al. Treatment Patterns Among Patients with Bipolar Disorder in the United States: A Retrospective Claims Database Analysis. Adv Ther 39, 2578–2595 (2022). https://doi.org/10.1007/s12325-022-02112-6
• Jain A, Mitra P. Bipolar Affective Disorder. [Updated 2022 Nov 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558998/
• J. Angst, V. Ajdacic-Gross, W. Rössler, Klasy kacja zaburzeń nastroju, „Psychiatria Polska” 2015
• Nunes, A., Singh, S., Allman, J. et al. A critical evaluation of dynamical systems models of bipolar disorder. Transl Psychiatry 12, 416 (2022). https://doi.org/10.1038/s41398-022-02194-4
• Shang, MY., Wu, Y., Zhang, CY. et al. Bidirectional genetic overlap between bipolar disorder and intelligence. BMC Med 20, 464 (2022). https://doi.org/10.1186/s12916-022-02668-8
• Sirignano, L., Streit, F., Frank, J. et al. Depression and bipolar disorder subtypes differ in their genetic correlations with biological rhythms. Sci Rep 12, 15740 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-19720-5
• Upthegrove, R., Chard, C., Jones, L., Gordon-Smith, K., Forty, L., Jones, I., & Craddock, N. (2015). Adverse childhood events and psychosis in bipolar affective disorder. British Journal of Psychiatry, 206(3), 191-197. doi:10.1192/bjp.bp.114.152611